支架脱水之后谁在裸泳？

　　国家队带量采购，出手高值医用耗材，首批剑指以临床用量大、价格昂贵而出名的心脏支架，中标结果令人大吃一惊。(央视新闻)

　　以往的价格是什么呢?国产支架小一万，进口支架一两万，去哪个医院都这价，患者一装就好几个，成为高发心血管疾病人群最沉重的负担。多年以来，乱象层出不穷、百姓怨声载道、新闻时常爆料……大家都怀疑它有暴利，但没想到暴利这么凶——经过本次集采，支架价格从均价1.3万元左右下降至700元左右——20倍!

　　有人可能会质疑，会不会中标厂家玩把戏，把不能用的低端支架拿来竞标，先占住市场再暗度陈仓?放心，国家队不是傻瓜，厂家也不是疯子。这次是带型号带量的正规采购，耍小聪明是自取灭亡。而心脏支架这个特殊的市场，绝大部分都得走正规公立医院，都在国家集采的盘子里，这次集采，差不多把全国一年的用量都买足了。这意味着主流厂家如果不挤进这个盘子，就等于丢失了全国市场。

　　从拟中选结果看来，产品涉及8家中外生产企业、10个品种，主流品牌的规格均比较齐全，均能满足80%左右的临床常见情况。所以可用性这块不用担忧，也不要疑神疑鬼，觉得便宜没好货，中标的都是知名大厂，它们自己还要信誉呢。患者不要迷信，放心的采用医保支架就好。

　　所以真正靠谱的解释，这就是支架的合理价格。以往卖一万多，不是生产成本高，而是流通水分多，脱水之后方现本来面目。

　　但是脱水之后，不要鼓鼓掌就散了，回头想一想，如此高的水分如何能坚持这么多年?究竟在哪些环节产生不必要的溢价?这些答案无疑对我们进一步医疗改革有指导作用。

　　集采之后，医药股应声集体大跌，这说明，厂家以往巨大的利润空间是第一口锅。为什么医学院的高材生去当了不看病的医药代表?这行挣得多嘛。在有限的大厂家占据优势的特殊市场中，有条件形成稳固的价格同盟，默契地守护着高利润，没有国家队介入是打不破的。

　　然而，厂家的利润不可能自己通吃。在这个特殊市场，“门店”的作用至关重要，而“门店”也是有限的大型公立医院，“推销员”则是有限的主任医生，也很容易在互利的前提下共同守护这个价格同盟。当然，互利得给足。多年来，支架回扣的报道层出不穷，这是暗处的。明处的，医院也得留利润，而这块也需要国家介入才能砍的。

　　伤疤揭不得。既往曝光过很多次的医药回扣事件，涉及多个知名药企及三甲医院，最后都不了了之。这是行业潜规则，不能把医生都给抓了啊。

　　医生和医院也难以单独背这个锅。从药品和耗材方面牟利，也是在从前医疗体制下不得已的选择。名为公立医院，国家不养着，得自己挣钱养活自个，但是各项医事服务费用又统一限价，坐诊、手术的定价都低得很，只能借助药械想办法。当然，有些大医院也尝到了甜头，挣钱没够了，不推动改革，闷声发财，这口锅也不是全冤的。

　　所以近年的改革，一步一步，降价的同时理顺机制。譬如在砍掉药房利润的同时，提高了医事服务费，现在北京的普通号已经50元了，逐渐在向医生的真实付出靠拢。当然对患者、对医保依然是合算的，如果走以药养医的老路，可能得靠几百元没用的药来为诊费买单，现在光明正大挣50元不好么。

　　同样，支架手术也带技术含量，在砍掉支架利润的同时，要把医生合理的手术费给补上去，才能真正理顺。否则，砍掉这个医院还得想别的招，最后可能变天价纱布了。把挣钱放在明处，才能真正堵住暗处。

　　往常做支架前给患者报价，一般都是“国产8000、进口1万2”之类简洁的说辞，你可能疑惑他算没算手术费，其实那点可怜的手术费，报不报都差不多的。这个小小支架承载了太多：医生的奖金、医院的新设备，全靠它呢，能不贵吗。

　　知道了支架脱水之后谁在裸泳，后续改革的路也就清晰了。真的要配套进行，否则百姓高兴不了几天，必出新乱子。譬如往年医保控费太过简单粗暴，导致医院年底往外赶病人等乱象。希望这一次的支架变革，能真的让患者舒心，让医院也满意，不折不扣地执行。砍掉所有不上台面的，大家都光明正大挣钱，药厂也没必要出那么多营销成本啊，能踏踏实实挣20%的利润，每年几十亿的集采盘子，不也很好吗。理顺了，大家都能健康发展，该治病治病，该创新创新，谁也不耽误。

　　医药体系的构建和完善，在世界各国都是不容易的事情，不仅国家要花大钱，还要付出极大的耐心。国家队的力度我们看见了，后续人性度、细致度、专业度方面的不断完善，百姓拭目以待。

　　作者：纸上建筑

　　2020年11月6日